尽管健保改革法的核心部分─平价健保市场已经开张，为贫穷无保族打开出路，但由于26州拒绝用欧记健保提供的经费扩大为穷人提供健保的医疗补助计画(Medicaid)，估计约520万民众将无法获得健保。

深入研究健保资料的「凯瑟医疗补助计画与无保族委员会」(Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured)指出，南部的阿拉巴马、路易斯安纳、密西西比及南卡罗来纳州的穷人受创尤重，因为它们至少不能为三分之一的无保成年人提供健保。在德州，估计约100余万人将无健保。佛罗里达州将有76万3890人没有健保。

放宽医疗补助计画申请资格，用意在于为贫穷的上班族提供健保，针对所得在贫穷线以上138%却很难负担健保保费的穷人。联邦最高法院去年裁决，强制民众购买健保并不违宪，但大法官允许各州政府不扩大医疗补助计画，因而造成数百万人无法获得健保。

根据欧记健保的设计，所得在贫穷线以上更高(超过138%更多)的贫民，在新的健保市场购买健保，可获得抵税优惠，而刚好达到138%门槛的穷人可经由扩大Medicaid获得健保。但是，欧巴马政府没有料到，最高法院裁决各州政府得以拒绝扩大Medicaid，使这一特定族群投保无门，造成很大的「漏洞」。

该委员会说，处于这种情况的穷人寻求医疗，可能遇到障碍，万一需做重大手术，财务负担将非常可观。此外，医院和诊所为医治无保族而储备的财务「安全网」，将更加紧张。